Весна и лето — лучшее время года, когда большинство ведет более активный образ жизни и чувствует прилив сил. В то же время для некоторых этот период — настоящий кошмар, сопровождающийся изменениями в организме, которые приводят к развитию аллергии, наиболее частой формой которой становится аллергический насморк.
В своей практике я часто сталкиваюсь с аллергическим ринитом (АР). К счастью, сегодня его можно точно диагностировать и подобрать правильное лечение. Несмотря на то что АР — локальное заболевание, затрагивающее небольшой участок организма, оно оказывает значительное влияние на качество жизни. В частности, качество жизни детей с АР сравнивается с качеством жизни детей с ревматоидным артритом или сахарным диабетом. Аллергический ринит часто путают с другими заболеваниями дыхательной системы, из-за чего до правильной постановки диагноза проходит много времени. Это приводит к регулярным посещениям врача, пропускам школы и работы, снижению продуктивности и работоспособности, что безусловно связано с большими финансовыми потерями как со стороны пациента, так и со стороны системы здравоохранения в целом. В этой статье я надеюсь внести ясность в некоторые аспекты АР, а также повысить осведомленность читателей о всей серьезности данного заболевания, что позволит своевременно обращаться к врачу для получения квалифицированной помощи.
Аллергический ринит — распространенное заболевание, которое возникает в результате контакта слизистой оболочки полости носа с аллергеном [1]. Аллергены могут быть абсолютно разнообразными, например: пыльца растений, шерсть домашних животных, пыль или плесень в сыром помещении. При попадании аллергена в организм запускается ряд последовательных реакций, в результате чего возникает воспаление, проявляющееся классическими симптомами. АР не единственное аллергическое заболевание, оно входит в одну группу с астмой и атопическим дерматитом.
Аллергический ринит подразделяется на две формы: сезонный и круглогодичный, но данная классификация не совсем точна. Например, у одного пациента может наблюдаться множественная аллергия на растения, цветущие в разное время года, в таком случае АР может длиться периодами в несколько недель или сезонов. Под круглогодичным АР понимают состояние, при котором отмечается реакция на домашние (бытовые) аллергены, а симптомы наблюдаются постоянно.
Симптомы аллергического ринита
Заболевание проявляется четырьмя основными симптомами:
- зуд в полости носа;
- чихание;
- заложенность носа;
- выделения прозрачного цвета.
Также могут наблюдаться зуд в глазах и слезотечение, першение в горле и покашливание, которое возникает из-за стекания слизи по задней стенке.
При классическом развитии сезонной аллергии (поллиноз) сначала возникает зуд в носу и чихания, что характерно для ранней стадии воспаления, после чего появляется заложенность носа и прозрачное отделяемое (2 или поздняя стадия воспаления) [2, 3]. Аллергены продолжают попадать в полость носа, воспаление усиливается, в результате чего заложенность нарастает, а носовое дыхание дополнительно ухудшается из-за скопления густого слизистого отделяемого.
Механизм возникновения
Природа возникновения АР достаточно хорошо изучена. Воспаление, которое происходит при аллергическом насморке, отличается от такового при простуде или других инфекциях. Это особый вид воспаления: оно управляется определенными клетками (Т-лимфоцитами), вызывающими каскад цепных реакций, конечным итогом которого становится сенсибилизация, то есть своеобразная клеточная память [4]. Она необходима для того, чтобы в следующий раз, когда аллерген попадет в организм, возникла гораздо более быстрая и выраженная реакция.
Для чего это нужно
Организм обладает защитной иммунной системой — своеобразным полицейским участком, сотрудники которого перемещаются по организму, обеспечивая постоянную защиту. При обнаружении «преступника» в очаге скапливается большое количество различных структур (клеток иммунной системы), каждая из которых выполняет свою функцию. После захвата группа клеток-«полицейских» продолжает слежку, готовясь к новым атакам, при новой встрече защитная реакция вовлекает гораздо большие ресурсы.
Почему воспаление при АР принимает хронический характер
К сожалению, АР — хроническое заболевание, связанное с аутоагрессией нашей собственной иммунной системы. Другими словами, воспалительная реакция в полости носа может продолжаться даже после исчезновения аллергена. Образно говоря, в полицейский участок будет постоянно приходить информация о преступнике, которого на самом деле нет, но при этом в очаг воспаления будут постоянно выделяться новые клетки, отвечающие за воспаление. В этом заключен механизм непрерывного воспаления и, как следствие, причина хронических симптомов заложенности носа и насморка [5].
Встречаемость и распространенность
Заболевание встречается преимущественно у детей, а его распространенность варьируется в зависимости от географического расположения [6]. АР практически не встречается у грудничков и детей до двух лет, но может обнаруживаться во всех возрастных группах. Начиная с 1970-х годов, его встречаемость неуклонно растет [7]. АР — глобальное массовое заболевание, причем распространенность его снижается с севера на юг в северном полушарии и с юга на север в южном.
Этим географическим и историческим особенностям есть некоторые объяснения, например, у жителей южных стран отмечается более высокая выработка витамина D, который обладает сильными иммунологическими и защитными свойствами в отношении хронических заболеваний [8]. Также следует отметить лучшие социально-экономические условия более развитых северных стран и худшие гигиенические условия южных стран, что объясняет повышенный уровень заражения различными заболеваниями и низкий уровень аутоиммунных заболеваний. Впрочем, это отражает и гипотеза о том, что гигиена выступает одним из основных триггеров АР [9].
Одна странная закономерность стала наблюдаться в последние 200–300 лет: с развитием и активным внедрением вакцинации и гигиены пошли на убыль или пропали вовсе такие заболевания, как корь, краснуха, полиомиелит, тиф, малярия, чума, которые раньше были смертельно опасны и уничтожали огромное количество людей. Вместе с тем в XX веке получили распространение сахарный диабет, рассеянный склероз и аллергия [10]. Последняя группа заболеваний особенно часто встречается среди жителей мегаполиса (повышенная гигиена) и тех, кто ограничивает себя в контакте с окружающей фауной (фермерскими животными). Эти данные позволяют предположить, что иммунная система горожан не сталкивается изо дня в день с большим количеством вирусов и бактерий и попросту бездействует, в результате чего становится более агрессивной по отношению к собственному организму.
Факторы риска
АР возникает чаще у детей, которые ограничены в контактах с животными, а также у тех, кто проживает в развитых странах, мегаполисах с высоким уровнем гигиены. Другой неоспоримый фактор риска — это наследственность. Вероятность наследственной передачи, по разным данным, достигает 80%. При отсутствии АР в семье вероятность возникновения болезни составляет около 13% [11]. Считается, что чем раньше ребенок начинает болеть вирусными заболеваниями, тем меньше вероятность возникновения у него АР. Эта теория также называется теорией «больших братьев».
Важно подчеркнуть: чем больше ребенок контактирует с внешними микроорганизмами, в том числе при взаимодействии с животными в сельских и фермерских хозяйствах, тем меньше у него риск развития аллергических заболеваний: аллергического ринита, астмы, атопического дерматита.
Диагностика
Сезонный АР имеет классические проявления — это повторяющиеся эпизоды зуда в носу и чихания, которые сопровождаются выделениями из носа и заложенностью. Дополнительные симптомы (зуд, слезотечение, першение и покашливание) возникают в определенное время года. Важно отметить отсутствие температуры, кашля и других симптомов простуды. Таким образом, постановка предварительного диагноза достаточно проста. Современные протоколы даже не рекомендуют дополнительного тестирования, а предлагают сразу же начать соответствующее лечение [12].
Для более точной постановки диагноза рекомендовано пройти тестирование на причинный аллерген. Тесты проводятся либо в виде насечек различных аллергенов на кожу, либо с помощью анализа крови. Тестирование позволяет установить причинный аллерген и подобрать специфическую иммунотерапию — вид лечения, при котором чувствительность организма к аллергенам снижается, а со временем и пропадает полностью [13]. Также существуют специальные цитологические исследования, которые проводятся с помощью мазка из полости носа. Они позволяют дифференцировать различные подвиды АР, однако на тактику лечения не влияют [14].
Как вылечить аллергический ринит
Первичная терапия аллергического ринита на начальных стадиях заключается прежде всего в выявлении аллергена и устранении контакта с ним.
Как создать гипоаллергенную среду для контроля симптомов АР:
- часто менять белье;
- использовать гипоаллергенное постельное белье и подушки;
- отказаться от старых ковров и перьевых подушек;
- часто проводить влажную уборку;
- избегать проветривания в сезон цветения;
- использовать специальные НЕРА-фильтры.
Стоит отметить, что исследования показывают низкую эффективность данных мер в отношении интенсивности симптомов АР [15]. Что же касается домашних животных, мытье кошек и собак позволяет снизить концентрацию аллергена в помещении, но это необходимо делать на постоянной основе [16].
Смена места жительства играет важное значение в интенсивности и продолжительности АР, особенно в период сезонной аллергии. Так, у некоторых пациентов симптомы могут полностью исчезнуть при смене места жительства и климата.
Лекарственная терапия АР представлена большим количеством препаратов, все они обладают различной степенью эффективности. Наиболее эффективны антигистаминные препараты 2-го поколения, спреи на гормональной основе и специфическая иммунотерапия.
Антигистаминные препараты 2-го поколения. Эффективно убирают такие симптомы, как зуд в носу, чихание и выделения, однако практически не влияют на заложенность носа [17]. В проведенных исследованиях доказана их безопасность даже при длительном использовании, в том числе у детей [18]. Антигистаминные препараты выпускаются в основном в таблетках и жидкой форме, но современные формы представлены и в виде аэрозолей. Такие формы обладают более быстрым наступлением эффекта и также эффективно убирают заложенность носа [19].
Спреи на гормональной основе. Эти препараты применяются для контроля симптомов АР, так как они влияют на все симптомы, в том числе и на заложенность носа [20]. Данные препараты обладают хорошими противовоспалительными свойствами, эффективно влияют на зуд в глазах и слезотечение [21]. Их следует начинать использовать за одну-две недели до начала сезона аллергии, таким образом аллергические проявления будут значительно слабее.
Специфическая иммунотерапия. В организм вводят аллерген, доза которого постепенно увеличивается.
Как жить с АР и какие прогнозы и перспективы
АР — заболевание, преимущественно встречающееся в детском возрасте, с тенденцией угасания к 20–40 годам. Такой сценарий более характерен для мужчин, однако у женщин возможно более позднее проявление, особенно после беременности.
АР у детей может проявляться агрессивным течением с приступами бронхообструкции. При неправильно назначенном лечении или плохом контроле симптомов аллергический ринит может провоцировать развитие астмы — атопического заболевания нижних дыхательных путей, причем чем раньше у ребенка проявляется АР, тем больше вероятность развития астмы [22]. Астма — более серьезное заболевание дыхательной системы, которое протекает более тяжело и пагубно влияет на полость носа и околоносовых пазух. В частности, установлена взаимосвязь астмы и хронического синусита (гайморита), а также полипов полости носа [23].
Хроническая заложенность носа на фоне АР — это состояние, которое ведет к негативным последствиям, в особенности в отношении дыхания. Из-за заложенности носа отмечается нарушение носового дыхания во сне, фрагментация сна, частые пробуждения и кислородное голодание [24]. Другими словами, люди с плохим носовым дыханием страдают от недосыпа, головных болей и разбитости по утрам, а кислородное голодание значительно влияет на умственные и физические способности, а также на настроение и эмоциональный фон в целом.
Постоянно открытый рот на фоне заложенности носа приводит к изменению конфигурации лица. В последние годы для его описания стал использоваться термин «allеrgic facies» — он относится к типу лица с удлиненной нижней третью, приоткрытым ртом, кругами под глазами и гнусавым голосом. Такие изменения требуют длительной коррекции у стоматолога-ортодонта с участием ЛОР-врача и аллерголога.
