Сегодня перед всем миром остро стоит вопрос: какие решения о здоровье и безопасности помогут лучше справиться с пандемией и снизят риски появления новых эпидемий. Мы поговорили с вирусологом Константином Чумаковым, чтобы больше узнать о поведении вирусов, эффективности вакцин и современных способах лечения COVID-19.
У Всемирной организации здравоохранения есть список приоритетных для изучения вирусов. Каким образом и по каким критериям вирусы попадают в эти списки?
Во-первых, это высокая патогенность и летальность, а также способность передаваться от человека к человеку. Одно дело, если вирус распространяется через кровь, как, например, Эбола, и не представляет неизбежной опасности. Ведь для передачи таких вирусов нужен очень плотный контакт, которого можно избежать. А если вирус респираторный, то есть передается через дыхательную систему, то он представляет большую угрозу, потому что мы не можем не дышать. Конечно, списки приоритетных для изучения вирусов существуют, но ориентироваться на них все равно что искать под фонарем. Ведь это список того, что мы знаем. А перечень того, что мы не знаем, будет гораздо длиннее.
До начала этого тысячелетия были заболевания, вызванные коронавирусами, но это были обычные простуды. А потом вдруг возникли SARS, MERS и вот этот SARS-2. Есть еще и другие коронавирусы, которые пока не приобрели пандемический характер, но все равно крайне тяжелые, например Нипа (в российских СМИ этот вирус нередко называют Нипах — Nipah, но в научных статьях он называется Нипа. — «РБК Стиль»). Наши знания эволюционируют. Но будут и новые, другие вирусы.
То есть прогнозы неутешительные?
Нас ждут новые пандемии. В этом нет сомнений. Проблема в том, что мы не знаем, когда и какой это будет вирус. Поэтому очень важно из этой пандемии извлечь уроки, чтобы в следующий раз среагировать немножко быстрее и эффективнее. Например, первые две пандемии, которые намечались, но не состоялись это SARS-1 и MERS, они были остановлены в основном мерами карантинно-санитарного характера. Это было сделано эффективно и предотвратило крайне неприятное развитие событий. В случае SARS-2 этого сделать не удалось, и надо смотреть, кто в этом виноват. Собственно, в этом была и задача комиссии ВОЗ, которая занималась расследованием источника, чтобы понять, что и когда было сделано, кто и что скрывал. Совершенно очевидно, что китайские власти не были на 100% откровенными по этому поводу и много информации было засекречено, удалено и так далее, что наводит на неприятные мысли. К сожалению, эта комиссия выстрелила мимо цели, потому что она была составлена из людей, у которых был очевидный конфликт интересов, они не старались провести непредвзятое расследование. Поэтому доверия к выводам комиссии ВОЗ у меня нет.
Согласно отчету спецслужб США, одинаково вероятны две теории происхождения коронавируса: он пришел естественным путем или в результате утечки из уханьской лаборатории.
Из доклада спецслужб мы ничего нового не узнали. Видимо, они просто не нашли никаких доказательств. Есть две теории: одна говорит, что вирус непосредственно перескочил от летучей мыши или другого животного в дикой природе к людям и дальше пошел передаваться от человека к человеку. Это вполне возможно. Такое бывало много раз, но в данном случае прямых доказательств этому нет. Другая гипотеза состоит в том, что вирус сбежал из лаборатории, где с ним работали ученые. Такое тоже вполне возможно, и многие косвенные данные говорят в пользу этой теории, но доказательств, которые можно было бы представить в суде и таким образом убрать все сомнения, тоже нет. Это сложный вопрос, и до конца, боюсь, он так и не будет выяснен.
Существуют специальные меры предосторожности, которые позволяют избежать лабораторной утечки. Они бывают четырех различных категорий, которые называются biosafety level. Эти степени защиты зависят от свойств патогена. Если все сделано правильно, люди могут работать с очень опасными вирусами и бактериями без всяких приключений. Обвинения, которые некоторые выдвигают по отношению к Китаю, состоят в том, что их специалисты работали в условиях, которые не отвечают необходимому уровню безопасности. Судя по всему, они работали на уровне II, когда надо было работать по крайней мере на уровне III. Уровень II — это обычная лаборатория, перчатки, маски, халат, всякие стерильные укрытия. Но не полная изоляция. Уровень III предполагает, что человек должен пройти через душ, полностью сменить одежду на входе и выходе из помещения. Ничего из этого помещения не может быть вынесено иначе, чем через автоклав, в котором все это убивается. Даже лабораторный журнал и компьютер нельзя вынести. В этих условиях утечка действительно маловероятна.
Какие еще относительно новые, потенциально опасные для всего мира вирусы сейчас существуют?
Есть вирусы, с которыми ученые работают в лабораториях в надлежащих условиях. Ничего в этом особо опасного нет. Также существует огромное количество вирусов животных. Они приспособлены к своим хозяевам, но в каких-то случаях, особенно когда человек входит в тесное соприкосновение с животными, в местах, где человека раньше не было, он может эти вирусы подхватить. И тому масса примеров: Эбола да практически все человеческие вирусы так или иначе в какой-то момент перескочили от животных. И это будет продолжаться. Нужно быть наготове, проводить мониторинг вирусов, которые циркулируют в природе, чем многие ученые и занимаются. Кроме того, существует такое понятие как one health, единое здоровье, когда рассматривают человеческие инфекции в связи с инфекциями животных, поскольку люди и животные иногда обмениваются вирусами, бактериями. Ученые работают над этим, но тут, конечно, еще непочатый край работы. Самая главная неопределенность — мы не знаем, какие существуют новые инфекции в природе и что они собой представляют. Никто не может предсказать их поведение.
Среди таких приоритетных вирусов — тот самый Нипа, обнаруженный в Юго-Восточной Азии, летальность которого ВОЗ оценивает в 40–75%, а коэффициент заражения около 0,5. От чего зависят эти цифры? Можно ли предполагать, что смертность будет снижаться, а передача от человека к человеку будет происходить активнее по мере мутаций и распространения вируса?
За вирусом Нипа надо следить. Часто бывает, что вирус чрезвычайно летальный, но зато не очень хорошо передается, о чем говорит коэффициент заражения, который меньше единицы. Это означает, что только один из двух больных может заразить еще одного. Трудно сказать, почему у вируса именно такие свойства, может быть много причин. Тяжесть заболевания определяется тем, что он вызывает такую патологию, которая приводит к серьезным поражениям организма. Или наша иммунная система не умеет с ним справляться. Одного ответа на этот вопрос нет. Что касается заразности, то она может увеличиться, если вирусу позволить передаваться от человека к человеку, поэтому надо стараться этого избегать.
Что будет дальше? В долгосрочной перспективе все вирусы, которые приходят к человеку от животных, постепенно становятся менее патогенными. Тут много аспектов. Первый: вирусу не надо человека убивать, для него это невыгодно. Если человек быстро умрет, он не сумеет заразить других и вирусу не удастся перейти дальше. Поэтому постепенно останутся те его варианты, которые вызывают легкую болезнь. Второй аспект состоит в том, что если вирус начнет циркулировать в человеческой популяции, то возникнет так называемый стадный иммунитет и заражение этим вирусом станет менее трагичным. И третий механизм равновесия между вирусом и человеком — вымирание тех, кто имеет повышенную чувствительность к вирусу. Таких примеров в истории была масса. Например, пять тысяч лет назад в человеческую популяцию попали так называемые риновирусы группы С, очень патогенные. В результате у нас в геноме отобрались мутации, которые дают устойчивость к этим риновирусам. Только у крайне небольшого числа людей остались исходные гены, и поэтому они болеют тяжелее: возникает астма и так далее. В общем, вирус приспосабливается к нам, а мы к нему. Если в первый момент возникает испуг и летальность высокая, то потом мы учимся жить в мире друг с другом.
Важно из этой пандемии извлечь уроки, чтобы в следующий раз среагировать немножко быстрее и эффективнее.
Сколько времени нужно для таких мутаций?
Не очень много, вопрос в том, насколько быстро эти мутации отберутся. С одной стороны, когда вирус перескочил с животного на человека, все его белки и рецепторы приспособлены для жизни в своем старом хозяине, например в летучей мыши. У человека другие рецепторы, другие белки. И тут возникают все эти «альфа», «дельта» и другие варианты, которые лучше передаются от человека к человеку. Это естественный отбор, дарвиновская селекция. И пока что на примере COVID-19 мы видим вот эту фазу — вирус становится все более и более заразным. Потом начнется вторая фаза, когда он станет менее патогенным. Сколько для этого нужно времени, трудно сказать. Но в стратегической перспективе это, скорее всего, произойдет.
С другой стороны, разрабатываются вакцины, лекарства.
Я думаю, что через какое-то время такой острой проблемы этот вирус представлять не будет. Он превратится в разряд обычной простуды и уже не будет уносить столько жизней.
Вирус Нипа, как и SARS-CoV2, влияет на мозг и может привести к определенным изменениям в нервной системе. В обоих случаях у некоторых болезнь протекает бессимптомно. Почему так происходит? Зависит ли влияние болезни на мозговую деятельность от иммунитета?
Многие вирусы у одного человека вызывают тяжелые заболевания, у другого проходят совершенно бессимптомно. Это справедливо практически для всех вирусов. В каждом случае существует конкретная причина, но в целом это связано с двумя вещами. У некоторых людей может не быть белка, который выступает рецептором для вируса, то есть служит «входной дверью». Или такой белок может плохо работать и вирус к нему плохо прикрепляется. Второй аспект — иммунная система человека. Она состоит из врожденного и адаптивного компонентов, и важно, чтобы они оба работали эффективно. Врожденный иммунитет позволяет нам бороться с вирусами и бактериями широкого спектра. Оказалось, что у людей с тяжелым течением коронавирусной инфекции повреждены гены, участвующие в системе интерферона, клеточного белка, который защищает от вирусов.
Согласно статистике, от COVID-19 сейчас вакцинировано 30% населения планеты. В начале пандемии говорили, что должно вакцинироваться или переболеть 80–85%. Изменилась ли эта цифра с появлением новых штаммов? Существуют ли прогнозы того, как будут развиваться события, если вакцинируется все человечество или, например, лишь около 30%, как сейчас в России?
Понимаете, все эти расчеты, сколько людей должно переболеть или сколько людей надо привить, чтобы пандемия закончилась, основаны на способности вируса передаваться от человека к человеку. Существует так называемый фактор R, репродуктивное число, которое показывает, сколько человек заразится от одного больного. Если трое, а от тех трех уже девять, значит, этот R-фактор равен трем. Зная R-фактор, можно рассчитать, какую долю популяции надо привить, чтобы передача вируса стала невозможной и эта цепная реакция загасла. Но эти рассуждения основаны на предположении, что те, кто привился или переболел, больше не участвуют в передаче вируса. Сейчас по прошествии двух лет выясняется, что и привитые люди, и переболевшие сами уже сильно болеть не будут, но они все-таки смогут участвовать в передаче этого вируса людям, которые не болели. Поэтому сама идея создания так называемого коллективного иммунитета оказалась под вопросом. Сейчас более-менее возникает консенсус, что пандемия не закончится, пока все не переболеют или не провакцинируются.
Вакцина достаточно хорошо защищает от тяжелой формы болезни. Люди, которые вакцинировались, редко попадают в госпиталь, у них редко бывает воспаление легких. Исключение — пожилые люди. В частности, сейчас средний возраст привитых, которые заболевают, 70 лет. И объясняется это тем, что с годами наша иммунная система работает не так эффективно и человек становится более уязвимым.
Так что ситуация сейчас такова: либо все провакцинируются, либо переболеют. Первое маловероятно, потому что масса людей по той или иной причине просто отказывается прививаться. У отказников есть только один путь: они должны переболеть. Другого варианта нет. Наивно думать, что они смогут пересидеть пандемию. Мы знаем, что на круг смертность от этой болезни в районе 2%. То есть два человека из 100 заболевших умрут. А среди привитых в сотни раз меньше. То есть ясно, что если человек ответственно относится к своему здоровью, он должен привиться. А если человек играет в рулетку, то он может ждать, когда вирус до него доберется. Судя по темпам, которыми идет пандемия, ее окончания можно ждать через несколько лет. И если сейчас не убедить подавляющее большинство провакцинироваться, то это «удовольствие» будет продолжаться еще долго и вызовет огромные потери.
Пандемия не закончится, пока все не переболеют или не провакцинируются.
Сейчас во всем мире встает вопрос ревакцинации. Существуют рекомендации делать прививку раз в шесть-семь месяцев. В России же некоторые врачи рекомендуют пациентам сдавать анализ на антитела и в зависимости от этого назначают ревакцинацию. Имеет ли смысл делать этот анализ? Стоит ли в любом случае ревакцинироваться, если уровень антител высокий?
На данный момент ВОЗ агитирует не делать ревакцинацию. Они исходят из того, что если в богатых странах эту вакцину начнут использовать по третьему, четвертому кругу, то ее не хватит для Африки и бедных стран. В глобальном масштабе это действительно важное соображение. Но гораздо важнее другой момент: а надо ли делать еще одну прививку. Потому что те данные, которые получены за почти год вакцинации, показывают, что эффективность вакцины в плане способности человека быть зараженным падает, причем довольно существенно. Ученые в Израиле изучили, какова вероятность заразиться (именно не заболеть, а заразиться) среди людей, привитых в январе, марте и так далее. Оказалась, что вероятность не получить вирус падает от 90% до 15%, то есть фактически сходит на нет. Условно говоря, через год привитые люди могут так же заразиться, как и те, которые не привились. Но огромная разница состоит в том, что если привитые и заболеют, то это будет легкое недомогание, простуда. Вероятность попасть в госпиталь очень невысока. А когда проанализировали данные тех же самых людей по заболеваемости (тяжесть заболевания, госпитализация, смерть), то оказалось, что эффективность снижается незначительно. То есть где-то в диапазоне было 92%, а стало 89%. Поэтому, конечно, если дать третью дозу, то иммунитет, наверное, немного увеличится и эти цифры изменятся. Будет не 89%, а опять 92%. Но решает ли это проблему в целом? Конечно, не решает. Поэтому в настоящий момент есть сомнения, стоит ли ревакцинировать всех подряд.
17 сентября состоялось заседание экспертного совета FDA по вакцинам, который обсуждал именно этот вопрос. Эксперты практически единодушно отвергли предложение ревакцинировать всех через шесть месяцев после первой прививки. Но они рекомендовали это для пожилых людей, поскольку их иммунитет не столь силен. Кроме того, важно ревакцинировать людей с иммунодефицитами, тех, кто не отреагировал адекватно на первую прививку, а также людей, которые находятся в группе риска, например медицинских работников, которые могут потенциально получить очень высокую дозу вируса.
Но в Израиле в основном использовалась РНК-вакцина, а в России — векторная «Спутник V». Можно ли применить эти результаты к российским реалиям?
Я думаю, что да. Такие исследования, конечно, надо делать индивидуально в каждой стране и по каждой вакцине, потому что они разные и вызывают разный иммунитет. За последний год выяснилось, что РНК-вакцины оказались более эффективными, чем векторные. Поэтому я предполагаю, что и к векторным вакцинам применимы эти же выводы: увеличивается способность заразиться, но остается способность противостоять тяжелому течению болезни.
А что касается антител?
Тестировать антитела можно, но они мало что говорят. Если антитела есть, значит, наверное, есть защита, но насколько она хорошая, никто не знает. Наверное, чем больше, тем лучше, но сколько достаточно, пока не ясно. А если у человека антитела низкие, то это не значит, что он не защищен. Вполне вероятно, что у него может быть клеточный иммунитет, поскольку кроме антител существуют другие компоненты иммунной системы. Это и клеточный иммунитет, и другие вещи, которые померить не так просто. Это можно сделать в лаборатории, в экспериментальных условиях, но это дорогой, сложный тест. Его нельзя легко применять на коммерческой основе для широкой популяции. Поэтому тест на антитела для интереса можно сделать, но какие-то решения принимать на его основе не имеет большого смысла.
В журнале Lancet говорится о том, что чересчур частое и слишком раннее введение бустеров вакцин может привести к миокардиту или синдрому Гийена-Барэ. Получается, это еще одна причина подождать с ревакцинацией?
В этой статье ведущие вакцинные эксперты из FDA и ВОЗ написали свое мнение. Они считают, что пока нет четких данных о необходимости ревакцинации, исключая отдельные группы, о которых я уже говорил. Нет оснований ревакцинировать здоровых людей среднего возраста, у которых сохраняется хороший иммунитет, кроме желания некоторых правительств отрапортовать, что они принимают меры. Но прежде чем это делать, нужны научные обоснования и понимание, к чему приведет ревакцинация.
Вот сейчас, если иммунитет упал на 3–4%, будет ли критически важным обратно его увеличить на 3–4%? Скорее всего, нет. И конечно, надо учитывать факт, что ни одно лекарственное средство не бывает без побочных эффектов, даже аспирин. Они проявляются редко, но все-таки случаются. С вакцинами то же самое. При этом если прививать постоянно, влияние на организм накапливается. Более того, есть опасения, что повторные вакцинации могут привести к повышенным побочным эффектам просто потому, что у человека может развиться аллергия на какой-то компонент препарата. Например, миокардиты бывают очень редко, но все-таки статистически достоверно они случаются именно после второй дозы РНК-вакцин. Это намекает на то, что после первой прививки у небольшого процента людей возник неправильный иммунный ответ, который приводит к тому, что при повторном введении вакцины возникают вот эти неприятные явления. Что будет при третьем введении, тоже не до конца ясно.
Поэтому, чтобы устраивать ревакцинацию в масштабах всей страны, надо провести клинические испытания на каком-то разумном количестве добровольцев и посмотреть, а действительно ли эти побочные эффекты непропорционально сильно увеличатся. В этой области вообще нельзя ничего делать просто так на глазок. Надо обязательно идти вперед, основываясь исключительно на научных данных.
Надежной информации о том, что третья прививка совершенно безопасна, пока мало. И если после ревакцинации будут возникать осложнения, то это серьезно подорвет доверие к вакцинам. Поэтому статья в Lancet была направлена на то, чтобы предостеречь, напомнить, что надо быть аккуратными в этой области, и охладить пыл политических деятелей. К тому же выводу пришел экспертный совет FDA.
Разрабатываются ли какие-то новые технологии по лечению коронавируса?
Да, конечно. Один из самых эффективных методов лечения на ранних фазах болезни, когда в организме вирус размножается, — это моноклональные антитела. Это иммунные белки, которые вырабатываются у человека. Для лечения больных их изготовляют генно-инженерным путем, очищают, тестируют на безопасность и эффективность и т. д. Их вводят в кровь инъекционно, и если это сделано в острой фазе болезни, до того, как началось воспаление легких, появились тромбозы и прочие постковидные явления, то болезнь обычно останавливается довольно быстро. Когда вирус из организма уже исчезает и начинаются осложнения, связанные с тромбозами и воспалениями, моноклональные антитела уже не помогут. В таком случае применяются другие препараты, например стероидные, противовоспалительные и противотромбозные. Потому что основной урон от этой инфекции происходит не от самого вируса, а от гиперактивной реакции организма. И здесь тоже используются уже существующие препараты, и разрабатываются, проходят испытания новые. Эффективность таких мер очевидна, потому что смертность от коронавируса в начале пандемии была гораздо выше, чем сейчас. Во многих странах уже научились правильно лечить, и смертность там невысокая, на круг меньше 2%. И конечно, это лучше, чем 10%, которые были вначале.
