Марк Головизнин
Кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней стоматологического факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова, член Совета ассоциации медицинских антропологов. Сфера научных интересов: иммунология, интердисциплинарные исследования, медицинская антропология.
Люди, которые предпочитают лечиться от COVID-19 дома, не обращаясь к врачу, часто не подозревают, к каким результатам может привести самолечение. О скрытых рисках такого решения «РБК Стиль» поговорил с врачом-иммунологом.
— Что можно принимать для профилактики от коронавируса без обращения к врачу?
— Для того чтобы ответить, лучше всего абстрагироваться от нынешней пандемии. Тогда получится вопрос, который мы многократно слышали раньше: «Что нужно делать для профилактики респираторных вирусных инфекций?» И ответ давно готов: закаливание, витамины С и D в натуральном и медикаментозном виде, гимнастика, прогулки, занятия спортом на свежем воздухе. Относительно последних в Москве наступило даже послабление режима. Правда, с точки зрения медицины, да и здравого смысла, спорт трудно совместим с ношением маски. Тем не менее недавно проведенный опрос показал, что каждый пятый россиянин (17%) при появлении признаков коронавируса скорее предпочтет самолечение, чем визит к врачу, при этом 41% попробуют проконсультироваться с доктором по телефону. Если так, то безусловно важно, какие препараты могут быть использованы против коронавируса в домашних условиях.
В начале июня Минздрав РФ выпустил методические рекомендации, где в качестве профилактики инфекции COVID‑19 рекомендуют введение через нос рекомбинантного интерферона альфа (ИФН-α). В документе также говорится, что в качестве препаратов для химиопрофилактики можно использовать гидроксихлорохин или мефлохин. Уточняется, что в ряде зарубежных стран медикаментозную профилактику коронавирусной инфекции также проводят хлорохином.
— Насколько мефлохин безопасен при самолечении и профилактике?
— Мефлохин (более известен его аналог «Лариам») — препарат, близкий к гидроксихлорохину, был синтезирован в США для профилактики малярии. Мефлохин на протяжении многих лет принимался американскими военнослужащими в Африке, Ираке, Афганистане. Примечательно, что в 2013 году FDA (Управление по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) выпустило предупреждение о том, что данный препарат вследствие своей нейротоксичности явился причиной психозов и множества суицидов военнослужащих в армии США и их союзников. И его даже назвали «самоубийственной таблеткой военных». Кроме этого, у людей, принимавших данный препарат, появлялись раздражительность, бессонница, ночные кошмары. Следует сказать, что действие на центральную нервную систему свойственно всем препаратам группы хлорохина, в том числе и гидроксихлорохину, но, судя по публикациям, он самый безопасный среди аналогов. Однако лечение им, а мефлохином тем более, не может быть самодеятельностью.
— Другой метод профилактики из рекомендации Минздрава — это введение через нос рекомбинантного интерферона альфа (ИФН-α). Когда его стоит принимать? Как он действует?
— Интерфероны и индукторы интерферонов давно принимаются в нашей стране при ОРВИ, и отношение к этим препаратам неоднозначное. С точки зрения фундаментальной иммунологии, интерфероны — белки, стимулирующие антивирусную активность иммунных клеток-киллеров. Альфа-интерферон действует на уровне эпителия легких, гамма-интерферон — в недрах иммунной системы. Известно, что многие вирусы, и COVID-19 в частности, угнетают продукцию интерферонов, и с этой точки зрения введение интерферонов в полость носа или индукция их синтеза в организме должны быть полезными и вполне оправданными.
Но дело в том, что мы пока еще не все знаем о том, как происходит активация цитокинового каскада в ответ на внедрение инфекционного агента. Известно, что цитокиновый каскад очень подвижен и изменчив. Так, есть данные, что он переходит в шторм при снижении в крови гамма-интерферона, но есть и сообщения о цитокиновом шторме, вызванном самим гамма-интерфероном. Видимо, поэтому в отечественной научной среде были со скепсисом встречены данные китайских врачей об эффективности при COVID-19 так называемых «индукторов интерферона». Из них в российских аптеках предлагается «Кагоцел», «Анаферон» и другие. Во-первых, до сих пор нет убедительных для всех результатов их лечебного эффекта, проверенных с помощью доказательной медицины, во-вторых, наша иммунная система настолько индивидуальна и настолько динамична, что индуцировать интерферон у всего населения страны без индивидуального контроля его активности, наверное, вряд ли целесообразно.
— В новостях проходила информация, что гидроксихлорохин не лечит больных, а ухудшает их состояние. И поэтому ВОЗ запретила его тестирование на пациентах. Каким образом это лекарство вошло в употребление? Была ли публикация в научном журнале?
— Если быть более точным, то ВОЗ в документе от 26 мая рекомендовала сделать паузу до конца июня в применении гидроксихлорохина при инфекции COVID-19 вне больниц, пока не будут проанализированы результаты масштабных клинических испытаний о его эффективности и безвредности. Надо иметь в виду, что с самого начала упор делался, во-первых, на комбинацию гидроксихлорохина с другими лекарствами, что потенциально усиливало их взаимную токсичность, а во-вторых, на его антивирусный эффект, который не вполне очевиден.
Вместе с тем известно, что у гидроксихлорохина есть подтвержденный в эксперименте механизм, который может быть полезным при инфекции COVID-19 — это угнетение продукции цитокинов. Этот препарат известен давно не только как противомалярийное средство, но и как иммунодепрессант умеренной силы. И его эффективность была подтверждена методами доказательной медицины. Гидроксихлорохин произвел достаточно сильный ажиотаж в мире, например, в США уже ощущается его дефицит.
Надо также сказать, что перед ажиотажем в СМИ про эффект гидроксихлорохина при COVID-19 было написано именно в научных журналах. Самое первая публикация об этом появилась в авторитетнейшем «Nature» в конце февраля. В статье десяти медиков из Уханя сообщалось о том, что гидроксихлорохин вместе с противовирусным лекарством ремдесовиром способен подавлять активность COVID-19 в экспериментах на клетках. В апреле было опубликовано уже клиническое исследование, выполненное в Ухане в соответствии с протоколом доказательной медицины. 64 больных COVID-19 были разделены на две группы: одни получали стандартное лечение вместе с гидроксихлорохином, а другие без него. Авторы пришли к выводу, что в той группе, где этот препарат был включен, температура и кашель проходили достоверно быстрее. Больные выздоравливали.
Думаю, все и дальше могло идти спокойным научным путем, если бы не безответственные высказывания некоторых политиков. Президент США Дональд Трамп и президент Бразилии Жаир Болсонару поспешно заявили, что люди могут лечиться от COVID-19 гидроксихлорохином, который к тому же дешев. Начался ажиотаж, препарат начали скупать в аптеках. Естественно, что в ВОЗ забеспокоились, ибо гидроксихлорохин небезвреден, особенно при самолечении. При бесконтрольном приеме он вызывает нарушение сердечного ритма, что может закончиться смертью.
На мой взгляд, нынешние рекомендации ВОЗ во многом продиктованы опасением, что в мире ситуация выйдет из-под контроля: люди будут сами себе назначать дозировку и принимать этот препарат без рекомендаций медиков. В этом «разброде и шатании» важно услышать мнение врачей-ревматологов, которые имеют полувековой опыт лечения гидроксихлорохином аутоиммунных болезней (волчанки, ревматоидного артрита).
Так вот, по мнению ревматологов, препарат небезвреден, но осложнения от него не так страшны и вполне предсказуемы. Коронавирус не является основанием для отмены гидроксихлорохина у тех пациентов, которые его уже получают. Он может применяться у больных с момента установления диагноза COVID-19, но при условии врачебного наблюдения с контролем ЭКГ и окулиста. Если инфекция перейдет в более тяжелую стадию, больные должны переводиться в отделение интенсивной терапии, где лечение будет другим. Мне представляется, что, исходя из антицитокинового эффекта, гидроксихлорохин найдет свое применение у больных COVID-19, но пациент должен отдавать отчет о его побочных эффектах в отношении сердца, нервной системы, сетчатки глаза, клеток костного мозга и консультироваться с врачом.
— Каким образом люди занимаются самолечением от COVID-19? К каким результатам это приводит?
— Первый результат любого самолечения — это пропуск драгоценного времени, когда болезнь можно взять под контроль на легкой стадии течения. Второй результат — побочные действия лекарств, принимаемых без назначения врача. К сожалению, коварство коронавирусной инфекции состоит в том, что наиболее опасные легочные симптомы, такие как дыхательная недостаточность, нарастают исподволь, постепенно. У больных может не выявляться типичных при других пневмониях хрипов в легких. Есть случаи, когда характерные признаки при компьютерной томографии определялись у больных с полным отсутствием нарушения дыхания (в клинике преобладали неспецифические общие жалобы: сильная слабость, температура, головная боль, боли в мышцах). Как результат — поздняя госпитализация со всеми вытекающими последствиями.
Очень тревожным является описанное у некоторых пациентов выраженное снижение уровня лимфоцитов крови, которое также не сопровождается явными симптомами. К сожалению, у людей появилась пагубная привычка лечиться и ставить себе диагнозы по интернету (не в последнюю очередь из-за «оптимизации» здравоохранения). Вопрос взаимоотношения врач — пациент и, скажем так, возвращение их взаимного доверия — важнейшие факторы нашей борьбы с пандемией.
