Александр Гинцбург, директор НИЦ эпидемиологии и микробиологии им. Гамалеи, рассказал о противопоказаниях к применению вакцины от коронавируса. Оказывается, нельзя делать прививку при крапивнице и конъюнктивите в острой фазе. Противопоказанием также считается любое обострение хронических заболеваний, считает микробиолог. В этом случае прививаться следует спустя две недели. Рассказываем, при каких диагнозах нужно уделить особое внимание вакцинации.
- Прививка от коронавируса при хронических заболеваниях
- При сахарном диабете
- При аутоиммунном заболевании
- При аллергии
- При артрите, тромбозе
- При онкологии
- При ВИЧ
Материал прокомментировали:
- Дмитрий Василенко, руководитель отдела обучения и развития врачей компании СберЗдоровье, врач-терапевт клиники «Чайка»
- Юлия Ткаченко, руководитель департамента по развитию медицины BestDoctor
- Александр Серяков, онколог, гематолог, врач-радиолог (лучевой терапевт) высшей категории, руководитель онкологического центра «СМ-Клиника», д.м.н., профессор
Сегодня в России доступны три вакцины против коронавирусной инфекции:
- «Спутник V» («Гам-Ковид-Вак») Национального исследовательского центра им. Гамалеи;
- «КовиВак» Федерального научного центра исследований и разработки иммунобиологических препаратов им. М.П. Чумакова РАН;
- «ЭпиВакКорона», разработчик — Государственный научный центр вирусологии и биотехнологии «Вектор» Роспотребнадзора.
Минздрав России опубликовал противопоказания к применению вакцин. У всех препаратов они схожи. Кроме возраста (сейчас в России не делают прививку лицам младше 18 лет), в их число входят:
- гиперчувствительность к компонентам вакцины и лекарствам c аналогичными составляющими;
- тяжелые аллергические реакции в анамнезе — анафилактический шок, отек Квинке;
- обострение хронических заболеваний (в этом случае прививку делают минимум через две недели после наступления ремиссии);
- острые инфекционные и неинфекционные заболевания.
ВОЗ советует воздержаться от вакцинации только в двух случаях:
- наличие тяжелых аллергических реакций на компоненты вакцины;
- наличие заболевания или симптомов COVID-19.
В остальных ситуациях ВОЗ рекомендует принимать решение о вакцинации совместно с лечащим врачом. В инструкциях к применению вакцин указаны заболевания, при которых прививку стоит делать с осторожностью. На какие диагнозы обратить внимание?
Прививка от коронавируса при хронических заболеваниях
Федеральное агентство министерства здравоохранения США считает, что вакцины от COVID-19 можно вводить большинству людей с хроническими или сопутствующими заболеваниями [1].
Если есть такие заболевания, а также сильные аллергические реакции или назначен прием препаратов, перед вакцинацией стоит проконсультироваться с лечащим врачом. Решение о прививке нужно принимать на основании осмотра и необходимых анализов.
По мнению Гинцбурга, люди, страдающие сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями, должны сделать прививку в первую очередь, так как находятся в группе риска. Из списка противопоказаний исключены бронхиальная астма, гепатит С и онкология в ремиссии. Они не считаются основанием для медотвода.
Прививка от коронавируса при сахарном диабете
COVID-19 представляет высокую опасность для людей с сахарным диабетом, отмечают эксперты Департамента здравоохранения Москвы (ДЗМ) [2]. При сахарном диабете вероятность тяжелых осложнений COVID-19 возрастает в три раза [3]. А сочетание диабета, лишнего веса и повышенного артериального давления увеличивает риски в пять раз [4]. Именно поэтому вакцинация пациентам с сахарным диабетом 1 и 2 типа необходима.
В связи с небольшим периодом применения вакцин против COVID-19 доказательств их эффективности и безопасности для пациентов с диабетом 1 и 2 типа недостаточно. Но эксперты из России, Европы и США считают, что диабетики могут делать прививку, соблюдая осторожность [5]. В числе противопоказаний — гиперчувствительность и аллергические реакции к компонентам вакцины, а также специфические состояния и острые осложнения: диабетический кетоацидоз, гиперосмолярное состояние, лактацидоз и тяжелая гипогликемия.
Перед прививкой необходимо проконсультироваться с лечащим врачом. Анна Андреева, заведующая эндокринологическим отделением больницы им. Вересаева, советует оценить компенсацию сахарного диабета и, если нужно, скорректировать сахароснижающую терапию до момента иммунизации [6]. После введения вакцины рекомендован контроль гликемии, а при необходимости — коррекция доз инсулина.
Прививка от коронавируса при аутоиммунных заболеваниях
В России общепринятых рекомендаций для принятия решения о вакцинации при аутоиммунных заболеваниях пока нет. Но врачи и ученые выступают за прививки от COVID-19 [7].
В недавнем исследовании, опубликованном в журнале The Lancet Rheumatology, говорится, что теоретическая вероятность возникновения нежелательных последствий не должна стать причиной для отказа от вакцинации пациентов с аутоиммунными расстройствами, особенно когда они подвергаются повышенному риску тяжелой формы COVID-19 [8]. Сомнения в отношении вакцинации увеличились за счет появления информации о редких побочных эффектах у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, поскольку они исключались из испытаний вакцин от COVID-19.
Весной 2021 года ученые провели исследование среди пациентов из Амстердамского центра ревматологии и иммунологии и Амстердамского центра рассеянного склероза. Анализ результатов показал, что побочные эффекты вакцинации COVID-19 у пациентов с аутоиммунными заболеваниями сопоставимы с контрольной группой независимо от типа вакцины. Кроме того, вакцинация не вызывает вспышек аутоиммунных заболеваний и в целом хорошо переносится пациентами.
Американский колледж ревматологии (ACR) считает, что преимущества вакцинации перевешивают риски потенциальной реакции или обострения. Особенно учитывая, что люди с хроническими заболеваниями сталкиваются с повышенным риском тяжелой формы COVID-19 и госпитализации. ACR выпустил рекомендации для пациентов с аутоиммунными заболеваниями, которые обеспокоены тем, как они могут отреагировать на вакцины [9]. В них объясняется, что может потребоваться консультация лечащего врача, который скорректирует прием лекарств, чтобы повысить эффективность вакцин.
«Существует крайне мало строгих противопоказаний от вакцинации — и онкология, гематология, аутоиммунные заболевания, сахарный диабет, ВИЧ-инфекции к ним не относятся. Более того, среди пациентов с сахарным диабетом доля смертности от COVID-19 высока, поэтому им особенно показана вакцинация, и врачи едины в этом мнении.
По эндокринным заболеваниям также противопоказаний нет. Однако такое заболевание, как аутоиммунный тиреоидит, хотя и не относится к противопоказаниям, но требует дополнительной консультации с врачом. Особенно консультация по вакцинации нужна, если пациент принимает активную лекарственную терапию.
Чтобы принять решение о вакцинации, нужно посетить лечащего врача, который ведет пациента по хроническому заболеванию. Желательно, чтобы это был именно тот врач, который наблюдает человека, выписывает лечение и контролирует течение болезни.
Если такого врача по какой-то причине нет или консультация с ним невозможна, то нужно обращаться к другому врачу соответствующего профиля. В таком случае нужно предоставить пакет документов о том, что это за заболевание, как оно протекает, чем пациент лечится, как заболевание обостряется. На основании этого врач принимает решение о вакцинации.
Важно понимать, что для врачей уже выработаны четкие протоколы по всем этим заболеваниям. И врачи данных специальностей знают, какие рекомендации по вакцинации давать в каждом индивидуальном случае, какие факторы будут влиять на эти индивидуальные случаи, в какой степени и стадии будет протекать заболевание (то есть степень его тяжести на момент диагностики) и главное — какими препаратами человек в данный момент лечится.
Потому что если лечение проходит препаратами, подавляющими иммунитет (а эти лекарства часто назначаются пациентам с аутоиммунными и онкологическими заболеваниями), то вакцина при таком лечении будет просто неэффективна. То есть она не понесет риск, не скажется негативно на иммунитете и здоровье в целом — она просто не даст эффекта. Поэтому и по подобным случаям уже существуют четкие рекомендации, какое количество времени должно пройти после введения того или иного препарата, прежде чем станет возможна вакцинация».
Прививка от коронавируса при аллергии
Опасения относительно риска вакцинации для людей с аллергией не обоснованы.
Комментирует Юлия Ткаченко: «Одно из строгих противопоказаний — тяжелая аллергическая реакция. Это реакция на какой-либо компонент вакцины от коронавируса или аллергия на уже сделанный первый компонент перед тем, как вводить вторую вакцину. В случае, если на первый компонент вакцины была тяжелая аллергическая реакция (отек Квинке, тяжелая крапивница, анафилактический шок), она может быть противопоказанием к введению второго компонента, и тогда врач-терапевт пишет медицинский отвод от второго компонента. Если же у человека были тяжелые аллергии на другие прививки, нужно проверять сходство по компонентам с аллергологом-иммунологом и решать вопрос о постановке вакцины. В этом случае врач проводит осмотр, смотрит медицинские документы и принимает решение об отводе от вакцинации. Все остальные типы аллергии, включая аллергическую реакцию на продукты питания и сезонную аллергию, не считаются противопоказанием к вакцинации. Единственным противопоказанием из этих типологий может стать аллергия на белок — это достаточно редкая аллергия, но она может быть противопоказанием, как и аллергия на компоненты вакцины».
Прививка от коронавируса при сердечно-сосудистых заболеваниях
Люди, перенесшие различные формы артериальной гипертензии и кардиомиопатии, стенокардию, инфаркт миокарда, инсульт, тромбоэмболию, а также другие хронические болезни сердца, входят в группу риска, и вакцинация им рекомендована особо.
Как следует проводить вакцинацию людям, страдающим тяжелыми заболеваниями сердца и системы кроветворения, коронарным синдромом, нарушением мозгового кровообращения?
Юлия Ткаченко: При тяжелых заболеваниях системы кроветворения пациенту следует проконсультироваться со своим лечащим врачом: с заболеванием бывает связано иммунодефицитное состояние, которое может свести пользу от вакцины на нет.
Что касается остальных заболеваний списка — острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения, миокардиты, эндокардиты, перикардиты, то это текущие острые заболевания — с такими диагнозами пациент лежит в стационаре, и до выписки вакцинация противопоказана. Это также предусмотрено законом: вакцинация — строго амбулаторная практика.
Если у пациента было в анамнезе заболевание из списка выше, однако он вылечился, то вакцинироваться можно и, более того, нужно: пациенты с обозначенными заболеваниями находятся в группе риска по COVID-19.
Что делать пациентам с тромбозом? Можно ли делать прививку от коронавируса? Какова вероятность получить осложнения после вакцинации?
Пациентам, у которых был в анамнезе тромбоз, можно проконсультироваться с врачом. Однако у вакцинированных пациентов осложнения в виде тромбоза случаются крайне редко.
Например, по данным исследований вакцин Astra Zeneca и Johnson & Johnson, на которых изучен этот побочный эффект, частота возникновения тромбоза составляет до трех-четырех случаев на 1–1,5 млн вакцинировавшихся. Это очень редкая реакция: статистически намного чаще тромбозы возникают у беременных женщин, у принимающих контрацептивные препараты, а также у тех, кто принимает контрацептивы и курит одновременно. То есть если сравнивать риски, то риск возникновения тромбоза в результате вакцинации крайне низок.
Важно также понимать, что возникающий в результате вакцинации тромбоз развивается по-особому: это тромбоз, ассоциированный с тромбоцитопенией, очень похожий на такую редкую реакцию, как гепарин (это редуцированная тромбоцитопения). Его механизм не похож на развитие болезни у людей с наследственной тромбофилией. Поэтому на самом деле тромбоз не считается противопоказанием к вакцинации. Но если пациент сильно переживает и переносил тромбоз неоднократно, то стоит проконсультироваться с врачом-гематологом, желательно с тем, который его вел или ведет в данный момент. Или найти хорошего гематолога, который развеет сомнения.
Прививка от коронавируса при онкологии
Вакцинация онкологических больных показала достаточную эффективность и безопасность во всем мире. Международные сообщества врачей-онкологов также опубликовали рекомендации по вакцинации. В них указано, что преимущества прививок значительно превышают риски. После вакцинации у пациентов с онкологией снижается опасность развития COVID-19 и тяжелых осложнений.
«Несмотря на ограничения, вызванные эпидемией коронавируса, ни одна онкологическая койка не была перепрофилирована и помощь профильным больным оказывалась в достаточном объеме. Однако смертность от COVID-19 в группе онкологических пациентов была выше, чем в целом среди больных (статистические данные в РФ уточняются).
Так, по одному из недавних когортных исследований в России, 18% онкобольных умерли от коронавируса. Это в четыре раза выше, чем среди людей, не имеющих рака. У 61% развилась пневмония, в 20% случаев потребовалась искусственная вентиляция легких. Только у половины участников исследования инфекция протекала легко, но у них ухудшилось состояние по основному онкологическому заболеванию.
В апреле генеральный директор НМИЦ радиологии, главный внештатный специалист-онколог Минздрава РФ Андрей Каприн сообщил, что пациентам, имеющим онкологические заболевания, необходимо вакцинироваться. Но предварительно нужно проконсультироваться с лечащим врачом. Специалисты НМИЦ радиологии Минздрава РФ совместно с учеными Центра им. Гамалеи подготовили общий план и описание клинических исследований вакцины "Спутник V" на пациентах с онкозаболеваниями. Исследование займет шесть-семь месяцев.
Также Минздрав заявил, что добровольцы с онкологическими заболеваниями могут принимать участие в клинических исследованиях третьей фазы российских вакцин "ЭпиВакКорона" и "КовиВак" для оценки их эффективности и безопасности для онкобольных.
В целом вопрос о влиянии вакцин для профилактики COVID-19 на течение онкологических заболеваний в настоящее время изучен недостаточно. Проводимые клинические испытания показывают безопасность применения вакцин для профилактики коронавируса у онкологических больных. Обобщенно понятно, что не стоит прививаться при активном лечении онкозаболевания. Что под этим подразумеваю? Это оперативное вмешательство (за два месяца до операции и через один месяц после операции), лучевая терапия, химиотерапия или иммунотерапия. Если пациент находится в полном регрессе/ремиссии, то прививаться можно. Если пациент получает гормонотерапию, таргетную терапию, то вопрос о вакцинации принимается индивидуально, а лучше на консилиуме или врачебной комиссии клиники, где проходит лечение онкопациент».
Прививка от коронавируса при ВИЧ
Федеральное агентство министерства здравоохранения США в недавнем исследовании указало, что пациенты с ВИЧ и ослабленной иммунной системой из-за других заболеваний или приема лекарств могут подвергаться повышенному риску тяжелой формы COVID-19. Поэтому им рекомендована вакцинация. Однако следует знать об ограниченных данных по безопасности вакцин [10].
Центр по исследованиям СПИДа Национального института здоровья США опубликовал обновленную версию рекомендаций по COVID-19 для ВИЧ-инфицированных [11]. В документе содержится информация о коронавирусной инфекции и вакцинации. В том числе опубликованы исследования и данные о риске тяжелой формы COVID-19 у людей с ВИЧ-инфекцией. Именно поэтому эксперты рекомендуют пациентам вакцинироваться независимо от вирусной нагрузки, так как потенциальная польза превышает риски.
Первичный иммунодефицит входит в список противопоказаний к применению российской вакцины «ЭпиВакКорона» [12]. У пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию (то есть препараты, подавляющие иммунитет), и у пациентов с иммунодефицитом может не развиться достаточный иммунный ответ. Поэтому прием таких лекарств противопоказан на один месяц до и после вакцинации. Корректировать медикаментозную терапию может только лечащий врач.
7 вопросов о вакцинации терапевту
Какие заболевания/состояния сегодня служат противопоказанием к вакцинации?
Тяжелые жизнеугрожающие аллергические реакции в прошлом, обострение хронических и аутоиммунных заболеваний, врожденный иммунодефицит, кормление грудью.
Нужно ли людям с хроническими заболеваниями проходить предварительное обследование или сдавать анализы?
Если нет признаков обострения хронического заболевания, то не нужно.
При ряде тяжелых хронических заболеваний «Спутник V», как сказано в инструкции, «применяется с осторожностью». Что это означает?
Это означает, что если вы сомневаетесь, стоит посоветоваться с вашим лечащим врачом.
Как следует проводить вакцинацию людям, страдающим следующими заболеваниями?
- хронические заболевания печени и почек;
- эндокринные заболевания;
- заболевания системы кроветворения;
- эпилепсия и другие заболевания центральной нервной системы,
- острый коронарный синдром, нарушение мозгового кровообращения;
- миокардиты, эндокардиты, перикардиты.
Точно так же, как и всем. Более того, таким людям вакцинация показана в первую очередь.
Что делать пациентам с онкологией и аутоиммунными заболеваниями? Какие последствия могут возникнуть после вакцинации? Есть ли риск?
Только если заболевание находится в стадии обострения. Желательно проконсультироваться с лечащим врачом, чтобы индивидуально взвесить все риски и принять совместное решение.
Как поступить пациентам с острыми аллергическими реакциями? Какие последствия могут возникнуть после вакцинации? Есть ли риск?
Если острая реакция, которая была в прошлом, несла угрозу жизни (анафилактический шок с потерей сознания), то вакцинация противопоказана. Обычно побочный эффект ограничивается кратковременным повышением температуры, слабостью и мышечными болями в течение одного-трех дней. Риск тяжелых последствий крайне мал.
Кому нельзя делать прививку от коронавируса? В каком случае выдается медотвод?
Тем, кому она противопоказана (см. выше + детям до 18 лет). Медотвод дается только в случае наличия противопоказаний.
