Чахоточную болезнь часто описывали писатели XX века с определенной долей романтизма. Сегодня все понимают: туберкулез — опасное заболевание, лечить которое приходится около года. Что нужно знать о палочке Коха, чтобы не заразиться и обезопасить своих близких, рассказали врачи.
Людмила Колпакова, фтизиатр Европейского медицинского центра;
Волченков Григорий Васильевич, главврач Центра специализированной фтизиопульмонологической помощи Владимирской области, вице-председатель экспертной группы End TB Transmission Initiative (ETTI) Партнерства «Остановить туберкулёз» (Stop TB Partnership).
Что такое туберкулез
Туберкулез — это инфекционное заболевание, которое поражает легкие, но может затронуть и другие органы. Его вызывают микобактерии, которые попадают в организм, чаще всего воздушно-капельным путем. Подхватить Палочку Коха (именно так называют микобактерии) может не только человек, но и животные, и даже птицы.
Историки обнаруживают свидетельства существования туберкулеза в артефактах самых древних времен. К примеру, был найден скелет человека с признаками поражения в грудной клетке, который жил, предположительно, за 5 тыс. лет до нашей эры. Упоминания болезней, которые можно идентифицировать как туберкулез, приходятся на второе тысячелетие до нашей эры. Известно, что древние люди старались избегать больных «чахоткой» и даже издавали законы, регулирующие общение с такими людьми. На больных туберкулезом запрещалось жениться, а в некоторых странах заболевание становилось поводом для развода.
Несмотря на то, что природу болезни и методы ее лечения выявили уже в средние века, термин «туберкулез» появился только в XIX веке. К тому времени врачи уже знали, что инфекция передается от больного человека по воздуху, через кашель и чихание. А для лечения туберкулеза принципиально важны рациональное питание и свежий, желательно горный, воздух. Роберт Кох в 1882 году с помощью микроскопа обнаружил возбудителя «чахоточной болезни» — бациллу или палочку, которую назвали его именем.
По данным ВОЗ, туберкулез является одной из 10 основных причин смерти, в том числе, среди инфекционных заболеваний. Ежегодно заболевают примерно 10 млн человек, из них умирает 1,5 млн. Считается, что каждый четвертый на планете инфицирован палочкой Коха, но при этом не все из них заболеют [1]. В 2019 году 87% случаев заболеваемости пришлось на 30 стран, где туберкулез распространен особенно сильно. Среди них Индия, Индонезия, Китай, Пакистан и другие [2].
Россия также входит в число этих стран, но по заявлению Минздрава РФ, считается первым кандидатом на исключение из списка, потому что уровень заболеваний и смертности снижается. На 100 тыс. инфицированных в 2020 году заболело 32,6, а умерло 4,6 человек. Причем показатель смертности стал историческим минимумом.
Из-за чего возникает туберкулез
Туберкулез вызывают бациллы Коха, из-за своей продолговатой формы их еще называют палочками. Они входят в туберкулезный комплекс микобактерий. Микобактерии бывают разных видов, например, те, которые вызывают туберкулез у животных.
Палочка Коха отличается высокой живучестью и может оставаться активной на поверхностях и под землей в течение длительного времени. Однако высокая температура (от 85 градусов по Цельсию) и прямые солнечные лучи с легкостью их убивают. При этом следует отметить, что микобактерии не такие заразные, как, например, возбудители гриппа. Чтобы «подхватить» палочки Коха нужно тесно общаться с переносчиком и контактировать с его мокротой.
Более того, даже попав в организм, бактерии может уничтожить личный иммунитет, в таком случае заражения может не произойти. А вот если иммунитет ослаблен, есть вероятность, что палочки Коха найдут удобную среду для размножения. Но даже это еще не будет началом заболевания. Чем слабее иммунитет, тем больше вероятность, что инфекция распространится настолько, что вызовет изменения в легких, то есть превратится в открытую или закрытую форму туберкулеза.
На распространение и размножение туберкулеза влияет несколько факторов [3]:
1. Ослабленный иммунитет человека
- Заболевание или носительство ВИЧ или СПИДа. Вирус иммунодефицита подавляет личный иммунитет человека, создавая удобные условия для размножения инфекции [4].
- Диабет. Причем как сахарный диабет является фактором, способствующим размножению микобактерии, так и туберкулез может негативно повлиять на функцию поджелудочной железы, снижая эффективность лечения инсулином [5].
- Серьезные заболевания почек.
- Определенные типы онкологии.
- Химиотерапия и другие способы лечения раковых заболеваний, понижающие иммунитет.
- Препараты из серии иммунодепрессантов, которые используются в лечение ревматоидного артрита, болезни Крона и псориаз.
- Недоедание и недостаточный вес.
- Детский возраст, когда иммунитет еще недостаточно сформирован.
2. Употребление наркотических веществ и алкоголя делает организм податливым для туберкулеза и увеличивает возможность заражения в 3,3 раза [6].
3. Курение табака повышает этот риск в 1,6 раз [7].
4. Работа в системе здравоохранения повышает вероятность контактов с больными или носителями инфекции.
5. Регулярное пребывание в очагах распространения туберкулеза — тюрьмах, психиатрических госпиталях, приютах для бездомных. Как правило, в таких местах очень людно и редко соблюдаются требования по вентиляции.
6. Проживание с человеком-носителем инфекции.
7. Жизнь в неблагоприятных районах с высоким процентом заболеваний и смертности.
Формы туберкулеза
В организме человека палочка Коха должна пройти несколько стадий. Довольно редки ситуации, когда после контакта человек сразу заболевает активной фазой туберкулеза. В 95% случаев после однократного контакта здоровый иммунитет способен убить попавшие в организм бактерии, и заражения не произойдет. В противном случае бактерия начинает размножаться. Ученые выделяют несколько фаз и форм туберкулеза, если палочка Коха прижилась в человеке.
Латентная форма
В этом случае палочка размножается и спокойно существует. Человек в этой стадии не заразен, у него нет симптоматики, иммунитет справляется с подавлением активного роста бактерий. Чтобы обнаружить у себя туберкулез в этой форме, необходимо сделать кожную пробу — диаскинтест. Латентная форма опасна тем, что инфекция находится внутри человека и ждет удачного момента, чтобы перерасти в заболевание. Это может произойти при ослаблении иммунитета.
Активная форма
Стадия, когда бактерия начала размножаться и поражать внутренние органы. Чаще всего, заболевание затрагивает легкие, но встречаются и внелегочные формы, при которых страдают костная система, глаза, органы пищеварительной системы, кожные покровы. Все эти изменения можно увидеть на флюорографии и других ультразвуковых исследованиях.
Открытая форма туберкулеза — состояние, при котором больной выделяет бактерии и может заразить других. При такой форме человека необходимо изолировать минимум на два месяца.
Закрытая форма туберкулеза характерна тем, что при всей выраженной симптоматике, включая поражение тканей внутренних органов, больной не выделяет бактерии, а значит, не представляет рисков для окружающих.
Симптомы туберкулеза
Заболевание довольно редко наступает сразу после контакта. В самых критических и быстрых случаях оно может проявиться через 12 недель после инфицирования. Первично туберкулез легко спутать с ОРВИ, поэтому очевидным признаком, указывающим на него, является симптоматика, которая не исчезает после стандартного лечения и держится 2-3 недели. Это:
- повышенная беспричинная температура 37-38 градусов;
- кашель на протяжении трех и более недель;
- кровь при кашле или в мокроте;
- боль в грудине, болезненное дыхание;
- необъяснимая потеря веса;
- слабость;
- ночная потливость;
- озноб;
- потеря аппетита.
Туберкулез — это крайне редкое заболевание. По Москве оно приобретает статус орфанного, то есть на 100 тысяч человек может встретиться 3-6 случаев. В некоторых регионах заболеваемость выше — до 20 случаев на 100 тысяч. Но это в сотни раз меньше чем с любой другой инфекцией.
Один из главных симптомов, который указывает на туберкулез, — это выделение крови при кашле. В остальных случаях симптомы могут напоминать вирусную инфекцию. Не нужно паниковать и бежать к фтизиатру. Температура, кашель, недомогание диагностируются как ОРВИ и лечатся соответственно. В стандартной ситуации после курса лечения человек выздоравливает. Но бывают случаи, когда остаются симптомы: температура, особенно вечером, человек не справляется с нагрузками и стандартным рабочим графиком, вегетативные проявления, такие как потливость или озноб. Вот они как раз должны насторожить и стать сигналом к дополнительному обследованию.
Как может передаться туберкулез
Микобактерии распространяются через воздух и поверхности. Путей передачи инфекции три:
- Аэрозольный или, проще говоря, через воздух и частички мокроты больного, находящиеся в нем.
- Контактный — через бытовые предметы, на которые осели бактерии.
- Пищевой — через продукты питания, например, молоко или мясо, если животные болели туберкулезом.
Людмила Колпакова, фтизиатр Европейского медицинского центра:
Туберкулез не настолько контагиозен, как обычное ОРВИ. Риск заразиться даже при близком контакте довольно низок. При этом заражение не обязательно будет означать заболевание. Тем не менее, если в вашем кругу кто-то заболел, всем нужно немедленно обследоваться, потому что заболевший мог заразиться как раз от кого-то из близких.
Проводить срочные меры дезинфекции смысла нет, сначала нужно установить, действительно ли речь идет о туберкулезе. Это небыстрый процесс, по законодательству на диагностику дается 14 дней. А вот если туберкулез уже установлен, можно заказать специальную дезинфекцию или самостоятельно купить средства и обработать помещение: сантехнику, полы. Обеззараживание воздуха в домашних условиях не сделать, поэтому достаточно просто проветрить.
Самый распространенный миф о туберкулезе — это врожденная форма, но таких не бывает. От матери, больной туберкулезом, ребенок не может заразится внутриутробно. Его можно подхватить только от больного человека при непосредственном контакте с ним.
Лечение туберкулеза
Если вы заподозрили у себя признаки заболевания, необходимо обратиться к терапевту или фтизиатру, пройти флюорографическое обследование.
Туберкулез — тяжелое заболевание, требующее длительного лечения. Дополнительную сложность представляет устойчивость микобактерий к лекарственным препаратам.
Для лечения туберкулеза используют многокомпонентные схемы, они включают прием антибиотиков, изониазида и других средств, которые отличаются высокой токсичностью для людей и животных. В связи с этим в дополнении к ним назначают иммуномодуляторы и другие поддерживающие препараты. В редких случаях может потребоваться хирургическое вмешательство, если поражение внутреннего органа, например, легкого, критично.
Людмила Колпакова, фтизиатр Европейского медицинского центра:
Есть условное деление на открытую и закрытую форму туберкулеза. Человек тщательно обследуется, и если любым из методов устанавливается бактериальное выделение, его изолируют в больнице.
Открытая форма считается эпидемиологически опасной. Стандарт ВОЗ для изоляции в таких случаях — 60 дней. За это время устанавливается форма туберкулеза и чувствительность к препаратам. Госпитализация может составлять от 60 до 120 дней. Если прекращается выделение бактерий, человека переводят на домашний режим, но работать он все равно не может. Максимальный срок нетрудоспособности при диагностированном туберкулезе — до года. Все это время человек может находиться на оплачиваемом больничном.
При латентной форме лечение занимает 60 дней, оно профилактическое, объем препаратов значительно меньше. Больного можно не изолировать, он не опасен для окружающих, пока не заболел.
Профилактика туберкулеза
Главный метод борьбы с туберкулезом — это детская вакцина БЦЖ, которая сейчас входит в национальный календарь прививок в России. Она позволяет защитить детей от микобактерий до семилетнего возраста. Дальнейшая профилактика — это регулярные обследования. До 15 лет ежегодно проводится диаскинтест, который показывает, был ли у ребенка контакт с бактериями и есть ли латентная форма. Во взрослом возрасте рекомендуется ежегодная флюорография.
Людмила Колпакова, фтизиатр Европейского медицинского центра:
В России прививка БЦЖ является обязательной. Это живая вакцина, которая позволяет при одномоментной встрече с бактерией не заболеть. Кожная проба туберкулина (реакция Манту) проводится только детям от года до 6 лет. Этот тест показывает, как сработала вакцина БЦЖ. Первая проба должна быть положительной, то есть место укола опухает и появляется так называемая пуговка, это значит, что вакцинация прошла успешно, сработали клетки памяти и существует иммунный ответ. С каждым годом она постепенно угасает, и к семи годам при пробе не будет наблюдаться никакой реакции. Это говорит о том, что иммунный ответ уже слабый.
После семи лет уже проводят диаскинтест, который показывает, была ли у организма встреча с туберкулезом и нашли ли бактерии удобное место для размножения. Проще говоря, есть ли у человека латентная форма. Детям такой тест делают до 15 лет ежегодно. Он позволяет избежать лучевой нагрузки в раннем возрасте и предотвратить заражения. Взрослым подобный скрининг проводится только при диагностике. То есть когда есть подозрение, что был контакт с туберкулезом.
Комментарий эксперта
Какая сейчас эпидемиологическая ситуация в России? Правда ли, что мы приближаемся к отметке, когда Россия сможет выйти из списка стран с «тяжелым бременем» по туберкулезу?
Сейчас ситуация очень неопределенная. В России наблюдался большой прогресс на протяжении последних 10–15 лет. У нас очень эффективно отработали международные организации, например, ВОЗ, освоены новые методы быстрой диагностики и протоколы лечения в соответствии с международными стандартами.
Сегодня наметилось обратное движение. Пандемия сыграла в этом процессе решающую роль. Все здравоохранение было направлено на борьбу с COVID-19, и резко замедлилось выявление новых случаев. То есть мы видели не реальное снижение заболеваемости на 30–40%, а снижение выявления. После окончания пандемии можно ожидать рост. Часть больных, которые не обращались к врачам эти два года, будут выявлены на более тяжелых стадиях, когда мы вернемся к рутинному скринингу населения. Такие прогнозы дают и российские фтизиатры, и международные организации.
Второй фактор — это политический и экономический кризис, которые всегда оказывают негативное влияние. Снижается уровень жизни, социальная составляющая. Есть хороший пример Финляндии и Карелии, которые до 1940-х годов были на одном уровне, а потом финны практически элиминировали туберкулез, а по «нашу» сторону границы остался высокий уровень заболеваемости. На общую ситуацию также повлияет проблема с импортными лекарственными препаратами и реактивами для ускоренной диагностики. Быстрые методы диагностики как раз основаны на иностранных технологиях. Лечебные препараты также по большей части импортные. Если мы не сможем немедленно начинать эффективное лечение туберкулеза с учетом его лекарственной чувствительности, ничто не остановит распространение резистентных к лечению форм заболевания, риск распространения инфекции многократно возрастет для всех.
Следует отметить также неблагоприятный фон — это высокое распространение ВИЧ в России. Это является благоприятной средой для всех инфекций, в первую очередь для туберкулеза. В России охват превентивным лечением лиц, живущих с ВИЧ, остается низким. Также сложная ситуация с лечением латентных форм у тех, кто контактировал с больными лекарственно-устойчивым туберкулезом. А у нас каждый четвертый заболевший имеет именно эту форму. Это тоже «благоприятная среда» для роста заболеваемости и смертности от туберкулеза среди наиболее уязвимого населения.
Получается, что неоспоримые достижения по сокращению заболеваемости и смертности сейчас находятся под большой угрозой. Есть большая вероятность повторения ситуации 1980–1990 годов. Тогда сама фтизиатрическая служба стала причиной распространения лекарственно-устойчивой инфекции. Людей без уточненного диагноза госпитализировали на длительные сроки. Условия в стационарах способствовали распространению инфекции, а лечить начинали с большой задержкой. Таким образом вырабатывались и распространялись лекарственно-устойчивые формы туберкулеза. В глобальном отчете ВОЗ есть карта, на которой темным цветом обозначены территории наиболее высокого распространения лекарственно-устойчивого туберкулеза. Это темное пятно повторяет границы Советского союза — все бывшие советские страны.
Поэтому очень важно быстро ставить диагноз и немедленно начинать эффективное лечение.
В каких регионах России наиболее сложная ситуация с туберкулезом?
По округам тенденция такова: чем восточнее — тем хуже. Южные округа тоже демонстрируют более высокие показатели. В Центральных округах ситуация лучше. Это опять же подтверждает роль экономических и социальных факторов, а не климата, погоды, этногенетики. Все должно быть стабильно, хорошо, тогда и туберкулеза не будет.
Какие сейчас применяются эффективные меры профилактики?
Когда снизились заболеваемость и смертность, мы стали больше обращать внимание на превентивное лечение латентной инфекции. Это короткий курс, который позволяет предотвратить заболевание у ранее инфицированного. В Западной Европе чаще всего латентно инфицированы пожилые люди, а у нас — те, кто контактировали в быту, метро, на работе или в другом общественном месте. Диаскинтест и кожные туберкулиновые пробы позволяют выявить такую скрытую инфекцию и эффективно ее лечить, чтобы человек не заболел уже в пожилом возрасте. Латентная форма может впоследствии вызывать потенциально летальный туберкулез, например, у людей с тяжелыми возрастными заболеваниями и лиц с ВИЧ.
Второй способ профилактики — это раннее и эффективное лечение тех, кто сейчас болеет, чтобы они не распространяли инфекцию. Для этого тоже нужно иметь возможность быстро подтверждать диагноз и определять лекарственную чувствительность с применением современных микробиологических методов.
Какие есть перспективы по вакцинации?
Эффективных вакцин до сих пор нет, они есть в планах, и мы надеемся, что рано или поздно они появятся. Ученые, в том числе российские, работают над новыми линейками, но в ближайшее время ждать результатов не приходится.
Существует вакцина БЦЖ, она известна давно и предотвращает летальные и осложненные формы туберкулеза, но только у детей. На эпидемиологическую заболеваемость она не влияет.
С другой стороны, в мире есть большие успехи по снижению заболеваемости, и у России они тоже были. Мы во Владимирской области работаем с международными организациями по проекту, который должен привести к элиминации этой инфекции. При сохранении темпов снижения заболеваемости последних 10 лет уже к 2035 году в нашем регионе практически не осталось бы туберкулеза.
Как вы порекомендуете защитить себя обычным людям?
Сейчас доступны скрининги населения. Взрослые должны проходить флюорографию раз в год. При проявлении симптомов, таких как снижение веса, постоянная необъяснимая температура, кашель на протяжении более 2–3 недель, снижение аппетита, нужно идти к доктору и обследоваться. Если вы знаете, что вокруг есть лица, которые могут быть нездоровы, нужно принять меры, чтобы они как можно скорее обследовались. Хотя лечение относительно длительное, оно прерывает контагиозность, то есть риск заражения окружающих, в течение первых 1–2 дней.
Нужно ли использовать маски для защиты?
Туберкулез — это инфекция, которая распространяется через аэрозоли, через инфицированный воздух прежде всего. Маска и респиратор — это разные вещи. Обычная хирургическая маска защищает от передачи инфекций капельным путем, а туберкулез эффективнее всего передается аэрозольным способом. То есть крупные капли маска остановит, но чтобы реально защититься от туберкулеза, в непроветриваемых помещениях в присутствии потенциального источника инфекции нужно правильно использовать сертифицированный респиратор класса защиты не ниже FFP2 или N95. Во время пандемии, когда активно носили маски, капельное распространение инфекций, конечно, немного замедлилось.
